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AUTHORIZATION APPROVED

Your travel authorization has been approved and you are authorized to travel to the United States under the Visa Waiver Program. This does not guarantee admission to the United States; a Customs and Border Protection (CBP) officer at a port of entry will have the final determination.

APPLICATION NUMBEREXPIRATION DATE
10J521R9P0O06O1206/06/2025

PAYMENT RECEIPT

Payment Date:
June 5, 2023 11:26:23 PM
Payment Tracking Code:
275TP3RT
Payment Received:
$21.00

APPLICANT INFORMATION

Family Name
YASUI
First (Given) Name
TOSHIAKI
Passport Number
TT2037911
Issuing Country
JAPAN (JPN)
Issuance Date
2022年2月24日
Expiration Date
2032年2月24日
Country of Citizenship / Nationality
JAPAN (JPN)
National Identification Number
Personal Identification Number
Gender
Male
Date of Birth
1968年2月26日
City of Birth
NAGOYA
Country of Birth
JAPAN (JPN)

OTHER CITIZENSHIP / NATIONALITY

Are you now, a citizen or national of any other country?   No
Have you ever been a citizen or national of any other country?   No
E-mail Address
SUPERTOSHIAKI2@GMAIL.COM
Confirm E-mail Address
SUPERTOSHIAKI2@GMAIL.COM

PERSONAL INFORMATION

Are you known by any other names or aliases?   No
Have you ever been issued a passport or national identity card for travel by any other country?   No

YOUR CONTACT INFORMATION

Address Line 1

50-1 MATSUSHITA NISIJO

Address Line 2

Apartment Number

City

OHARU CHO AMA GUN

State/Province/Region

AICHI KEN

Country

JAPAN (JPN)

Telephone Type
Mobile
Country Code
JAPAN (JPN) (+81)
Phone
7041960819

ソーシャルメディア （オプション）

プロバイダー／プラットフォーム
Twitter
ソーシャルメディアの名称
SUPERTOSHIAKI

GE/NEXUS/SENTRIメンバーシップ

CBPグローバルエントリー/NEXUS/SENTRIプログラムのメンバーですか?   No

両親

姓
YASUI
名（下の名前）
TAKESHI
姓
YASUI
名（下の名前）
NORIKO

勤務先情報

現在または過去に勤務経験がありますか？   No

申請者情報

米国への渡航目的は、他国へ乗り継ぐためですか?   No

米国内の連絡先情報

氏名
ST MARKS HOTEL
住所 1
2 ST MARKS PLACE
住所 2
アパートメントの部屋番号
市区町村
NEWYORK
州／都道府県／地方
NEW YORK
国番号
UNITED STATES (USA) (+1)
電話番号
2126740100

米国滞在中の住所

住所 1
2 ST MARKS PLACE
住所 2
アパートメントの部屋番号
市区町村
NEWYORK
州／都道府県／地方
NEW YORK

米国内および米国以外の緊急連絡先情報

姓
TAKADA
名（下の名前）
KAORI
電子メールアドレス
KAO_TAKA3@YAHOO.CO.JP
国番号
JAPAN (JPN) (+81)
電話番号
9054515761

の旅行情報

1)あなたには身体もしくは精神の疾患がありますか、あるいは薬物乱用または中毒者ですか、または現在次の疾病のいずれかを患っていますか：
  • 軟性下疳
  • 淋病
  • 鼠径部肉芽腫
  • ハンセン病
  • 鼠径リンパ肉芽腫
  • 梅毒
  • 活動性結核
No
2)あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？
No
3)あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか？
No
4) あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？
No
5)あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？
No
6)あなたは現時点で、米国での就労を探していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか？
No
7)あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか？
No

8)あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか？
No
9) 2011年3月1日以降、イラン、イラク、リビア、北朝鮮、ソマリア、スーダン、シリア、イエメンに旅行したことがありますか？
No
原文
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